CIRURGIA CARDÍACA EM TESTEMUNHAS DE JEOVÁ
Oi Pessoal!
Hoje em dia podemos oferecer, aos pacientes Testemunhas de Jeová, cirurgia cardíaca eletiva (programada) com relativa certeza de que não será necessária realização de transfusão sanguínea.
No ambiente hospitalar, na cadeia de atendimento ao paciente cirúrgico, é necessário que a equipe cirúrgica, o anestesista e os intensivistas, concordem em não realizar a transfusão de sangue no paciente Testemunha de Jeová. Nós conseguimos aliados, tanto anestesistas como intensivistas, em alguns dos hospitais em que operamos, para oferecer a cirurgia cardíaca com garantia de não transfundir. Este paciente deve trazer o documento próprio de cartório que isenta a equipe de ações judiciais em casos de óbito associado a não transfusão.
É bastante difícil ocorrer essa situação em que o paciente necessita de transfusão, quando a cirurgia pode ser planejada com pelo menos uma semana de antecedência. Um preparo de uma a duas semanas antes da cirurgia com o uso de eritropoetina (exemplo EPREX) e suplementos de sulfato ferroso, ácido fólico e complexo B, podem fazer com quem o paciente chegue ao momento da cirurgia com hemoglobina e hematócrito muito elevados (acima 16mg/dL muitas vezes), o que seria medida isolada já capaz de fazer o paciente ser operado e evoluir até a, alta até mesmo sem anemia. Costumamos pedir que o paciente utilize a eritropoetina por 1 mês seguido antes da cirurgia. Um período maior pode ser necessário se houver anemia previamente ao início do tratamento.
Também utilizamos o sistema de reaproveitamento de sangue CELLSAVER, que mantém uma contínua linha venosa ligada ao paciente, evitando que ele perca sangue e precise de transfusões. Esses kits cellsaver são completamente descartáveis, eles já são utilizados em cirurgias grandes, especialmente de fígado, e não oferecem risco de transmitir doenças contagiosas ao paciente.
Usualmente nosso grupo já utiliza transfusão sanguínea em apenas 10% de todas as cirurgias em geral. Quando é possível planejar a cirurgia com ao menos uma semana de antecedência, com foco no paciente Testemunha de Jeová, podemos oferecer a cirurgia sem sangue. Alguns saem do hospital com um pouco de anemia, que responde bem ao tratamento clínico (sulfato ferroso, complexo B, ácido fólico e eritropoetina) logo nas duas primeiras semanas pós-operatórias.
ESTRATÉGIAS – NOSSO PROTOCOLO
Alguns Testemunhas de Jeová aceitam todas as medias abaixo. Outros não. claro que nos adequamos ao cliente.
Mas, de modo geral, propomos uma abordagem multimodal, várias estratégias combinadas, não apenas uma.
Depende do porte da cirurgia também.
1 – AUMENTO DE HB/HTC
a) ERITROPOETINA (Eurex, Hema) – 4000u – SC – 1x/dia – 1mês
Ou 10.000u – sc – 3/3dias
Ou 40.000u – sc – 1x/semana
b) ENDOFOLIN 5mg – 1x/dia – 1mês
c) COMPLEXO B (BENEROQ) – 1cp/dia – 1mês
d) NEUTROFER FOLICO 300MG – 2x/dia com suco de laranja – 1mês
Após 14 dias – fazer Hb/Htc semanal >>> meta Hb>16mg/dL, Htc>48%
Se Hb<15mg/dL ou Htc<45% >>> estender tratamento mais uma semana
Se Hb/Htc atingir meta mas cirurgias atrasar >> manter Eprex/Hemax 4000u – sc – 2/2dias
2 – PRESERVAÇÃO DE HEMÁCIAS / AUTO-TRANSFUSÃO / HEMODILUIÇÃO
Serviço feito por médico hemoterapeuta e deve ser pedido ao Banco de Sangue do hospital. Conectar duas bolsas de coleta de sangue (500ml) com citrato cada em “Y” por JELCO 14 ou 16 em veia anti-cubital. Lavar JELCO com heparina e não perder contato nunca com paciente. Não pode haver perda da continuidade. ATENÇÃO! Alguns pacientes não aceitam esta modalidade. Em outro acesso, re-expendir paciente com SF 2000ml. Ao término da cirurgia, administram-se essas duas bolsas de sangue autólogo.
3 – RECUPERAÇÃO DE HEMÁCIAS
Uso de Cellsaver. Importante não repor enquanto sangra. Se possível, segurar toda a reposição até o final do procedimento, ainda que trabalhe com HTC<28% durante o procedimento. Não pode perder a continuidade com o paciente. Considerar acesso exclusivo para esta via. ATENÇÃO! Alguns pacientes não aceitam esta modalidade, uma minoria.
4 – RECUPERAÇÃO PÓS-OPERATÓRIA
Iniciar já na UTI:
a) ERITROPOETINA (Eurex, Hema) – 4000u – SC – 1x/dia – até a alta (4 a 7 dias)
b) ENDOFOLIN 5mg – 1x/dia – até a alta
c) COMPLEXO B (BENEROQ) – 1cp/dia – até a alta
d) NORIPURUM -1amp – ev – 1x/dia – até a alta
TRATAMENTO HÍBRIDO
Algumas vezes os pacientes Testemunha de Jeová nos procuram para uma cirurgia coronária de grande porte: quatro ou mais pontes. Neste caso, fazemos o preparo pré-operatório do paciente com eritropoetina, sulfato ferroso, complexo B e ácido fólico; aguardamos que o paciente tenha hemoglobina sérica maior de 16,0mg/dL, suspendemos a aspirina (AAS) sete dias antes, e então realizamos a cirurgia.
Iniciamos a revascularização pelas coronárias principais, sempre pela ADA (descendente anterior). O anestesista vai acompanhando a hemoglobina e hematócrito a cada ponte. Caso já tenhamos feito duas ou três pontes, numa cirurgia planejada de quatro ou cinco, e nos deparamos com Hemoglobina já abaixo de 8,00mg/dL interrompemos a cirurgia, revertemos a heparina com protamina, e levamos o paciente em segurança para a UTI. Recuperado da fase cirúrgica, ele realiza uma angioplastia complementar para esta terça ou quarta coronária que não recebeu ponte com a finalidade de evitar a transfusão.
OUTRAS CIRURGIAS
Para cirurgias de Comunicação interatrial e Válvula Mitral é possível operar com mais tranquilidade em relação a sangue. Mas, mesmo assim, também é feito o preparo em todos os pacientes.
Cirurgias de válvula aórtica necessitam de preparo caprichado, com hemoglobina certamente acima de 16,0mm/dL.
CIRURGIA CARDÍACA MINIMAMENTE INVASIVA
O uso das técnicas minimamente invasivas nos pacientes Testemunhas de Jeová são bastante animadores, pois elas causam pouco sangramento. Trazem, em geral, para todos os pacientes de cirurgia cardíaca, uma necessidade de sangue muito pequena. O impacto na saúde dos pacientes operados por esta técnica é tão menor, que a grande maioria sai da UTI em menos de 24 horas e têm alta em até três dias.
Acreditamos que os pacientes Testemunhas de Jeová podem ser bastante beneficiados por esta técnica, que já produz sangramento mínimo.
Até a próxima!
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